INFORMAÇÃO E MUDANÇA NA CULTURA INTERNA CONTRIBUEM PARA PREVENIR A OCORRÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS EM HOSPITAL DE FRANCA

Estudo mostra como metodologias de gestão e estratégias de capacitação dos colaboradores impactam na realidade do atendimento hospitalar

O relatório To Err Is Human (Errar é Humano), do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, mostra que, historicamente, o setor da saúde e seus profissionais têm sido um dos últimos a reconhecer que erram e que os fatores humanos e as circunstâncias de risco são inerentes à atenção prestada ao paciente.

A dificuldade de medir o impacto de eventos adversos na saúde está na resistência dos profissionais, gerada pelo receio de punição e exposição negativa. Com isso, há uma dificuldade para a implantação de ações no sentido de solucionar ou minimizar o impacto desses casos na assistência.

Foi a partir desse cenário que os pesquisadores Luciano Cicero da Silva, Maria Fernanda Bernardi dos Santos, Murilo Prazeres Martins e Pedro Henrique Ribeiro, elencaram um conjunto de estratégias para modificar essa cultura entre seus pares, no Hospital e Maternidade de São Joaquim, no município de Franca, em São Paulo. A equipe trabalhou na criação e adequação de canais de comunicação, tecnologia, revisão de métodos e capacitação dos colaboradores, para incentivar esse tipo de notificações.

O ponto de partida foi a elaboração de um cenário inicial considerando os números de notificações de eventos adversos e o conhecimento que os colaboradores possuíam sobre o tema. Em setembro de 2021, uma pesquisa de cultura de segurança do paciente apontou que 271 colaboradores não notificavam eventos adversos havia mais de um ano. Foi detectada a necessidade de desenvolver uma nova estratégia para aumentar as notificações de eventos adversos e de desvios de processos que, em média, eram de 26 por mês, em 2020.

A partir do projeto implantado, colaboradores e lideranças ganharam acesso a indicadores quantitativos e qualitativos sobre o processo de notificação de eventos adversos. Foi estruturado um ciclo de gestão do conhecimento, com o objetivo de melhoria e mudança dos processos, diminuindo a ocorrência desses casos.

Luciano Cícero, um dos autores do artigo, destaca o amplo trabalho de análise de dados junto à pesquisa de cultura de segurança do paciente com todos os funcionários do hospital, que permitiu direcionar o projeto a incentivar melhores formas de impactar na cultura da organização. “As práticas que desenvolvemos com os colaboradores foi fundamental para permitir que houvesse a notificação de forma anônima, direcionando para o que realmente é importante notificar, melhorando a qualidade das notificações”, pontua.

O modelo de gestão aplicado mostrou que pode contribuir para diminuir a subnotificação de eventos adversos e engajar as equipes na disseminação de um aprimoramento da cultura de segurança em toda a organização. Dessa forma, a pesquisa concluiu que as ações sistêmicas de envolvimento das lideranças, e das equipes de linha de frente promovem melhores resultados quando estimulam uma nova cultura dentro da instituição.

Revista Science

Intitulado “Qualidade dos Serviços de Saúde na busca de equilíbrio entre assistência e sustentabilidade financeira do negócio”, o trabalho realizado pela equipe do Hospital e Maternidade de São Joaquim, de Franca, é um dos trabalhos que integram a oitava edição da Revista Science. Publicada trimestralmente, a Science completa o acervo de produtos do Instituto Qualisa de Gestão (IQG), com artigos e estudos sobre gestão e inovação no ambiente hospitalar. Todos os conteúdos podem ser acessados e baixados gratuitamente.

Sobre o Instituto Qualisa de Gestão (IQG)

Com atuação marcada pelo pioneirismo, o Instituto Qualisa de Gestão (IQG) está há 25 anos no mercado de acreditação e de gestão da qualidade na área da saúde. Participou da construção e foi a primeira instituição acreditadora na implantação do método da Organização Nacional de Acreditação (ONA). Em 2022, vem atuando em busca de novos mercados, com o objetivo de levar as suas certificações ONA e por distinção para todo o território nacional e para outros países, consolidando a imagem de referência em qualidade e inovação.

O IQG ainda possui o IQGON, uma plataforma que reúne um grande acervo de conteúdo em gestão para ensino a distância, que combina técnicas inovadoras de ensino e aprendizagem. Seus programas de formação de avaliadores, auditores internos e gestores clínicos já formaram mais de 85 mil profissionais de todo o Brasil.